Załącznik nr 1
do Ogłoszenia w sprawie naboru przedstawicieli 
na członków komisji opiniujących oferty  
na realizację zadań publicznych w roku 2022 r.

FORMULARZ ZGŁOSZENIA

przedstawiciela organizacji pozarządowej lub podmiotu wymienionego w art. 3 ust. 3 ustawy 
o działalności pożytku publicznego i o wolontariacie do udziału w komisji konkursowej 
do opiniowania ofert w otwartych konkursach ofert organizowanych przez Powiat Lubartowski 
w roku 2022.

1.	Imię i nazwisko przedstawiciela:

…........................................................................................................................................................

2.	Dane kontaktowe przedstawiciela (tel. e-mail):

….......................................................................................................................................................

3. Opis doświadczenia przedstawiciela (w zakresie współpracy z administracją publiczną 
oraz w przygotowywaniu wniosków o dotacje lub informacje o realizowanych zadaniach publicznych). Można dołączyć dodatkowe strony uzasadnienia oraz inne dokumenty (kopie zdjęć, dyplomów, wycinków prasowych itp.) potwierdzające zasadność zgłoszenia. 

………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………

4. Jeśli przedstawiciel jest członkiem organizacji pozarządowej, proszę podać nazwę organizacji 
i ewentualnie pełnioną funkcję zgłoszonej kandydatury.

………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………

5. Nazwa, adres, telefon i e-mail organizacji zgłaszającej przedstawiciela oraz dane osoby 
do kontaktu:

............................................................................................................................................................

…........................................................................................................................................................

............................................................................................................................................................

		
     ….................................................	                                         ….…...............................................                                             
             (pieczęć organizacji)                                                                           czytelny podpis oraz pełnione funkcje                                 		                                                                                                osób upoważnionych do składania 
                                                                                                                          oświadczeń woli w imieniu Organizacji